Отари Хидирбегишвили - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси.
E-mail: [email protected]

Махвиладзе Галактион Бадриевич - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси

В начале 70-х годов ALAN WILSON разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W.McLean в 1977 г. .

Однако традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание до конца не отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего проблемы возникали в контактных пунктах и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому пришлось модифицировать сэндвичный метод.

После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ, процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит / СИЦ.

Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич) . Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.

Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения сверху композита со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.

Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.

Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидив кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.

СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций – алюминий – силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистилированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово – непрозрачным, растрескивается и не полностью связывается. Однако через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций – алюминий –карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.

Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.

В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.

В течение 20 лет пользования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан в первую очередь таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому хочу предложить свои разработки сэндвич – технологии, которые отличаются от ранее предложенных.

Прежде всего мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.

Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.

Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич - техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.

Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, стирание же СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.

Однако в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра, отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.

Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники.

Применение сэндвич-техники возможно:

1. При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.

2. При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.

3. При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.

4. При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.

Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.

В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем. На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.

В отличие от метода закрытого сэндвича , отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.

По истечении этого срока при благоприятном течении процесса частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.

Промышленность, основываясь на последних достижениях, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.

Реставрация зубов с эстетическими нарушениями - потерей цвета, изменениями формы, разрушениями или некачественными восстановлениями - является одной из наиболее востребованных рутинных процедур в практической стоматологии. Идеальным выбором в таких случаях сегодня является непрямое восстановление зубов с помощью керамических виниров. Однако керамические накладные виниры могут изменяться в цвете в зависимости от цвета отпрепарированных опорных зубов. Минимальное препарирование в сочетании с опаковым перекрытием опорных зубов позволяет воссоздать естественный оттенок сильно окрашенных зубов для создания натуральной глубины цвета керамических виниров.

Клинический успех минимально инвазивного препарирования под керамические виниры зависит от высокой точности оттискного материала, методики снятия оттиска и квалификации зубного техника. Материалы на основе поливинил-силоксанов (ПВС) продемонстрировали способность воспроизведения в оттиске мельчайших деталей при сложных реставрациях. Методика снятия оттиска также играет важную роль при эстетической реставрации. Для изготовления керамических виниров используют методику получения одно-этапного двухслойного оттиска с применением поливинилсилоксановых материалов в сочетании с ретракцией десны «двойной нитью».

В настоящем клиническом наблюдении описан пример эстетического восстановления фронтальных зубов с помощью керамических виниров с предварительным получением одноэтапного двухслойного оттиска.

Клинический случай

Пациент 22 лет с удовлетворительной гигиеной полости рта обратился по поводу измененного в цвете центрального резца 21 и цветового дефекта композитной реставрации на соседнем центральном резце 11 (Рис. 1). Пациент нуждался в восстановлении эстетики в переднем отделе и закрытии небольшой диастемы между передними резцами. Для восстановления формы и цвета зубов, а также для создания высокоэстетичного внешнего вида пациенту было предложено изготовление керамических виниров. Для анализа окклюзионных взаимоотношений с помощью альгинатного материала были сняты оттиски челюстей и изготовлены диагностические модели из синтетического гипса IV типа. Для корректного восстановления контура центральных резцов была выполнена восковая постановка.

На основе диагностической модели с восковой постановкой была изготовлена силиконовая матрица, которая служила ориентиром во время препарирования центральных резцов. Было проведено минимальное препарирование зуба 11 на глубину 0,3 мм, область препарирования находилась полностью в пределах границ эмали. Препарирование зуба 21 проводили на глубину 0,5 мм по всей вестибулярной поверхности. Различие в глубине препарирования зубов было сделано для компенсации серого оттенка одного из зубов. После препарирования проводили кислотную протравку зубов гелем 37% фосфорной кислоты в течение 15 секунд, после этого промывали и сушили. На зуб 21 нанесли адгезивную систему для методики тотального травления - ТЕСО (DMG, Германия), засвечивали в течение 20 секунд. Затем в области десневой трети коронки использовали композит А1 опак для маскировки серого оттенка. Отпрепарированные зубы затем полировали с помощью резиновых головок и готовили к снятию оттиска.

Для изоляции мягких тканей использовали методику двойного наложения ретракционных нитей. В зубодесневую бороздку укладывали широкую ретракционную нить и оставляли ее на 5 минут перед тем, как снять оттиск (Рис. 2). После первичного препарирования зубы были промыты водной струей и высушены. В соответствии с размером зубной дуги пациента подобрали оттискную ложку. При минимально инвазивном препарировании требуется снятие точного оттиска по соответствующей методике, иначе критические области будут отображены недостаточно четко. Так, выбор в пользу гидрофильного, в частности, поливинил-силоксанового материала является необходимым для точного отображения области препарирования. Кроме того, имеет смысл отдать предпочтение сэндвич-технике в связи с высокой точностью и качеством получаемого с ее помощью оттиска. Для получения адекватной консистенции оттискных материалов настоятельно рекомендуется использовать системы автоматического смешивания. Показано, что автоматическое смешивание поливи-нилсилоксановых материалов позволяет избежать пустот, устраняет риск контаминации компонентов материала и улучшает его физические свойства по сравнению с использованием материалов для ручного смешивания. В аппарат для автоматического смешивания (MixStar-eMotion, DMG) установили картридж с оттискным материалом Honigum-MixStar Putty (DMG) и использовали заложенную ранее программную настройку в соответствии с рекомендацией производителя.

Оттискная ложка была аккуратно наполнена гомогенной смесью материала Honigum-MixStar Putty (Рис. 3). Обратите внимание, что в первую очередь полностью заполняют концевые отделы ложки. Затем из пистолета поверх базового материала Honigum-MixStar Putty вносили корригирующий материал Honi-gum-Light (Рис. 4). Его следует наносить не только на область препарирования, но и по всей длине зубной дуги. Это позволит корректно восстановить на модели окклюзионное равновесие.

В это время удаляли ретракционную нить и одновременно наносили материал Honigum-Light на отпрепарированные зубы (Рис. 5). Заполненную ложку помещали в рот. После полного затвердевания материала оттиск извлекали изо рта и изучали (Рис. 6). Все детали минимального препарирования были воспроизведены (Рис. 7). При внимательном изучении было видно точное детальное воспроизведение границы препарирования. Помимо этого, точность материала ПВС была подтверждена на поперечном срезе (Рис. 8). Обратите внимание на проникновение материала Honigum-Light в зубо-десневую бороздку. Изготовили временные коронки с помощью Luxatemp (DMG) и отпустили пациента до следующего визита.

На основе полученных оттисков отлили модели из гипса IV типа (Рис. 9). Для зубов 11 и 21 были изготовлены керамические виниры толщиной 0,3 мм и 0,5 мм соответственно (Рис. 10). При следующем посещении удалили провизорные конструкции и провели примерку керамических виниров. В связи с высокой прозрачностью керамических виниров использовали примерочные пасты на основе глицерина. Для фиксации виниров выбрали прозрачный цемент для 11 и опак A3 для 21, чтобы замаскировать изменения цвета. После окончательного согласования конструкций с пациентом виниры зафиксированы на зубах. Реставрация с помощью адгезивной фиксации композитным цементом Vitique (DMG) обеспечила адекватный эстетический результат (Рис. 11).

Подробности

Пломбирование мезио-окклюзионно-дистальных полостей значительного размера, достигающих уровня и ниже уровня десны

Полости значительных размеров рекомендуется восстанавливать с помощью непрямых реставраций - онлэев, оверлэев, трехчетвертных коронок, а также металлокерамических конструкций. Прямые реставрации кариозных полостей такого типа являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Для восстановления полостей значительного объема рекомендуется использовать методики «открытой» или «закрытой сэндвич-техники». Выбор зависит от расположения границы придесневой полости (на уровне или ниже уровня десны), от индивидуальной гигиены, а также связан с уровнем кариесвосприимчивости данного пациента.

27.1. Методика «закрытого сэндвича».

Методика «сэндвич-техники» часто используется для укрепления ослабленных стенок и бугров депульпированных зубов, при восстановлении глубоких полостей, полостей значительного объема (мезио-окклюзионно-дистальных) (см. рис. 361).

Методика «закрытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его со всех сторон композиционным материалом. Толщина композита с окклюзионной и аппроксимальных поверхностей должна достигать 2 мм.

После подготовки полости, например, в случае депульпированного 2.6 зуба (рис. 343), небный канал препарируется под стекловолоконный штифт (рис. 344, 345). Штифт предварительно можно обработать плавиковой кислотой и силаном (керамическим праймером) либо обезжирить с помощью спирта.

Гибридный стеклоиономерный цемент, например «Vitremer», можно использовать для фиксации стекловолоконного штифта в канале и для создания «сэндвича».

Для фиксации штифта материал замешивается менее густо, вносится на каналонаполнителе в канал. Рекомендуется использовать «Vitremer» контрастного со штифтом цвета, например голубого (рис. 346).

Канал зуба можно предварительно обработать праймером (втереть, подсушить, светополимеризовать). При технических сложностях внесения праймера (невозможности его втирания и светополимеризации) канал промывается и слегка подсушивается, вносится СИЦ, фиксируется штифт, материал фотополимеризуется (рис. 347). Через 4 мин штифт обрезается, в полость зуба вносится праймер от СИЦ «Vitremer».

Приготовленный материал обычной консистенции из капсулы вносится в полость, причем кончик капсулы устанавливается на дно полости (рис. 348).

С помощью штопфера материал отжимается к матрице для создания более плотной контактной области (рис. 349 а).

Рис. 343. Депульпированный 2.6 зуб с временной пломбой.

Рис. 344. Небный канал подготавливается под стекловолоконный штифт.

Рис. 346. Фиксация штифта в канале на «Vitremer» голубого цвета.

Рис. 348. Внесение материала «Vitremer» в полость зуба.

Рис. 345. Примерка штифта в канале.

Рис. 347. Светополимеризация материала.

Рис. 349. Штопфером прижимают материал к матрице (а); светополимеризация материала (б).

Рис. 350. Контурирование окклюзионной поверхности и удаление с эмали остатков праймера.

Рис. 351. Удаление СИЦ с помощью цилиндрического бора (а); формирование широкого скоса для перекрытия композиционным материалом (б).

Рис. 352. Фиксация матрицы с помощью светоотверждаемого временного материала «Clip» (а); вид матрицы, зафиксированной материалом (б).

Рис. 353. Обработка гелем-кондиционером (а); внесение адгезивной системы (б).

Рис. 355. Восстановление пакуемым композитом аппроксимальной грани.

Рис. 356. Использование инструмента «LM-MultiHolder» для создания плотного контакта.

Рис. 358. Восстановление бугров,

Рис. 354. Внесение текучего композита.

Рис. 359. Шлифование и полирование реставрации.

Рис. 360. Окончательный вид реставрации.

СИЦ можно прижать и с помощью светового конуса «Light-Tip» (Denbur), укрепленного на лампе (рис. 349 б).

После светополимеризации и затвердевания материала окклюзионная поверхность контурируется в соответствии с анатомическими особенностями, с эмали удаляется праймер и остатки СИЦ (рис. 350). На аппроксимальной поверхности СИ Ц удаляется с помощью цилиндрического (рис. 351 а), а также конусного боров. В материале формируется широкий скос для последующего его перекрытия и восстановления стенки композиционным материалом (рис. 351 б).

Для фиксации матрицы к боковым граням зуба можно использовать светоотверждаемый материал «Clip» (рис. 352). В качестве фиксирующего элемента можно воспользоваться металлическими или пластиковыми кольцами.

Обработка гелем (рис. 353 а) и адгезивной системой 5-го поколения (рис. 353 6).

Внесение текучего композита в придесневую область (рис. 354), светополимеризация материала.

Пакуемым композиционным материалом восстанавливается аппроксимальная грань (рис. 355). Для получения более плотной контактной области матрицу можно отжать к соседнему зубу с помощью штопфера, инструмента «LM-MultiHolder» (рис. 356), или светового конуса (рис. 357).

Восстанавливаются бугры, окклюзионная поверхность (рис. 358).

Шлифование, полирование реставрации (рис. 359, 360).

27.2. Методика «открытого сэндвича».

Методика «открытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его традиционным композиционным материалом только с окклюзионной поверхности и в области контактного пункта. Придесневая стенка, выполненная из стеклоиономерного цемента высотой 2-3 мм, не перекрывается композиционным материалом (рис. 362). ® Рассмотрим данную технику на примере клинического случая. У пациентки обнаружена скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба (рис. 363). Правый моляр (полость 1-го класса) год назад был запломбирован гибридным стеклоиономерным цементом «Vitremer» по поводу глубокого кариеса. Данный материал использовали с целью кариесстатического эффекта, так как пациентка год носила брекетсистему и была затруднена гигиена полости рта.

После «расклинивания» зубов удаляется стеклоиономерный цемент, рецидив кариеса отсутствует, на дне диагностируется плотный реминерализованный дентин.

Скрытая кариозная полость раскрывается с окклюзионной поверхности (рис. 364).

Зубы располагаются очень плотно, поэтому для лучшего «расклинивания» деревянный клин заменяется на ультраузкий пластиковый (рис. 365). Пластиковый клин легче установить в плотные промежутки, он лучше адаптируется и скользит по коффердаму.

Тонким пиковидным бором обрабатываются боковые грани, удаляется нависающая эмаль, препарируется придесневая область.

С помощью диска сглаживается эмаль на боковых гранях 4.6 зуба.

Устанавливается матричная система (рис. 366), выбор матрицы обусловлен протяженностью полости и уровнем придесневой границы (секционная выпуклая матрица, деревянный клин, аппроксимальный формирователь).

После использования праймера гибридный СИЦ из капсулы вносится в основную полость до эмалево-дентинной границы (рис. 367), в аппроксимальной области высота придесневого бортика составляет 2 мм. Контактный пункт необходимо выполнить из более прочного композиционного материала.

Рис. 362. «Открытая сэндвич-техника».

Рис. 363. ® Скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба.

Рис. 361. «Закрытая сэндвич-техника».

Рис. 364. ® Раскрытие полости с окклюзионной поверхности.

Рис. 365. ® «Расклинивание» зубов с помощью ультраузкого пластикового клина.

Рис. 367. ® Внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы.

Рис. 366. ® Установка матричной системы.

Рис. 368. ® Перекрытие СИЦ нанокомпозиционным материалом.

Рис. 369. Окончательный вид реставрации.

Края эмали обрабатываются мелкодисперсным алмазным бором. Поверхность СИЦ контурируется в соответствии с анатомией окклюзионной поверхности первого моляра.

После использования адгезивной системы вносится адаптивный слой из композита повышенной текучести на оставшиеся свободные стенки полости и границу матрица-зуб.

Первый слой нанокомпозиционного материала адаптируется в области придесневой стенки в виде валика толщиной 2 мм. У пациентки довольно плотное расположение зубов, поэтому для восстановления контактной области не применяются дополнительные приспособления. Инструмент «LM-MultiHolder» с насадкой можно использовать для адаптации композита к эмали зуба (рис. 368).

Удаляется матрица. Затруднение при удалении свидетельствует о наличии плотного контакта между 4.6 и 4.5 зубами после реставрации.

Светополимеризация композита с аппроксимальных поверхностей 4.6 зуба.

Контурирование краевого гребня с помощью дисков.

Полирование, шлифование поверхности реставрации. Окончательный вид (рис. 369).

Как уже отмечалось, прямые реставрации из композиционного материала полостей значительного объема являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Полости значительного объема часто являются следствием проведенного ранее лечения и пломбирования композиционными материалами. Причиной удаления реставраций значительного объема может послужить рецидив кариеса, откол материала, старая композитная реставрация сроком более 10 лет, несостоятельные контактные пункты (рис. 371).

Методика заключается в следующем:.

Удаляется старый композиционный материал (в данном клиническом случае с 4.6 зуба) (рис. 372), проводится ревизия дна полости, придесневых стенок.

После тщательной некротомии (рис. 373) с использованием кариес-маркеров, при близком расположении рога пульпы, его просвечивании рекомендуется точечное использование кальцийсодержащих материалов (паста-паста) и обязательное их покрытие гибридными стеклоиономерными цементами (рис. 374). В случае острого или подострого глубокого кариеса рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов и временное пломбирование полости зуба стеклоиономерными цементами (отсроченная методика лечения глубокого кариеса).

При формировании полости удаляются все ослабленные бугры на толщину минимум 2 мм для последующего их перекрытия композиционным материалом.

Боковые грани выводятся из контакта с рядом стоящим зубом.

Придесневая стенка тщательно обрабатывается, после удаления деминерализованной эмали она располагается на уровне десны. При необходимости шлифуются и полируются аппроксимальные поверхности реставрации на рядом стоящих зубах (рис. 375).

При попытке установить клинья последние проскальзывают по направлению к контактному пункту и не фиксируют матрицу в придесневой области.

Первый этап - формирование придесневого бортика (рис. 370 а):.

Изогнутая металлическая матрица плотно обтягивается по зубу в области придесневой стенки. На контактных областях может быть зазор между матрицей и рядом стоящим зубом;.

После использования адгезивной системы на дно полости и в область придесневой ступеньки вносится текучий композит слоем 1 мм, материал светополимеризуется (рис. 377 а);

Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным инструментом. К сожалению, никаких рукописей о старинных методиках лечения кариеса до нас не дошло.

Первые записи об успешном лечении пораженных кариесом зубов относятся к временам Римской империи, когда врач императора Архиген фактически провел процедуру лечения, просверлив больному зуб инструментом, похожим на сегодняшнее ручное сверло.

Это интересно

В XV веке Джовани Арколани в попытке вылечить кариес прижег кариозную полость, залив ее золотом. До этого многие годы лечение зубов сводилось только к удалению пораженных тканей, причем зачастую вместе с сами зубом (если не помогали методы народной медицины).

С появлением первой бормашины, нашедшей практическое применение благодаря французскому врачу Фошару, лечение кариеса стало более эффективным и весьма продуктивным для того времени.

С каждым годом оборудование и материалы совершенствовались, появлялись новые подходы и представления. О том, как лечится кариес сегодня и что может ожидать пациента в кремле стоматолога мы далее и поговорим подробнее.

А что, собственно, лечим?

Кариес – это локальный патологический процесс, обычно начинающийся под зубным налетом в результате ферментации (брожения) микроорганизмами углеводистых остатков пищи (основную роль приписывают анаэробным Streptococcus mutans, хотя и другие бактерии тоже вносят свой вклад). В результате жизнедеятельности бактерий выделяются органические кислоты, «разъедающая» зубную эмаль с вымыванием из нее минералов, что в свою очередь приводит к образованию пор. Это очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна) – первая стадия разрушения.

Если своевременно не провести , формируются дефекты тканей зуба: поверхностные, средние и глубокие кариозные полости. Такой процесс постепенного разрушения может протекать бессимптомно, либо с возникновением кратковременных болей от внешних раздражителей (сладкое, холодное и др.), быстро проходящих после устранения источника раздражения.

Таким образом, лечение кариеса предполагает восстановление функциональных свойств твердых тканей зуба: скажем, была поверхность зуба белая, гладкая и твердая, а вместо этого появилась темного цвета отверстие, в котором, к тому же, твердые ткани потеряли свою твердость. Соответственно, и лечение будет направлено на устранение этого отверстия, удаление размягченных тканей и замену их на полноценные твердые структуры, которые бы составили с зубом одно целое.

Это упрощенное объяснение, на самом же деле здесь есть много интересных нюансов (см. ниже).

Общие принципы лечения кариеса

В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:

1. Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
2. Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).

Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.

Это интересно

В настоящее время перед началом лечения зубов, в том числе – кариеса, требуется информированное согласие пациента на эту процедуру. Без него начинать манипуляции нельзя, так как сперва должен быть подписан документ, который разъясняет пациенту медицинские и юридические аспекты, защищающие его интересы. А также этот документ обезопасит врача в случае неудачного лечения, не связанного с намеренным причинением вреда. Помимо согласия, обязательно заполняется история болезни в карте пациента, где подробно записываются все манипуляции, связанные с лечением кариеса.

Лечение кариеса с использованием техники препарирования тканей состоит из следующих этапов:

1. Подготовка полости рта. Сюда может входить не только снятие зубного налета или камня с планируемого на лечение зуба, но и вообще проведение профессиональной гигиены всех зубов.
   
2. Обезболивание (по необходимости). В большинстве случаев лечение кариеса проводят под местной анестезией, но иногда, например, при множественном поражении зубов или при паническом страхе у маленьких пациентов, проводят лечение под наркозом, то есть с «выключением» сознания. Это более рискованный вариант, но он оправдан в том случае, если есть медицинские показания к нему.
   
3. Препарирование. Данный этап предполагает удаление из кариозной полости разрушенных тканей и последующую медикаментозную обработку специальными растворами антисептиков. Это позволяет создать все условия, чтобы под будущей пломбой не размножались бактерии, и она не выпала из-за рецидива кариеса (так называемый вторичный кариес).
   
4. Формирование полости. Этот этап важен для создания такой формы полости, которая создаст дополнительные условия для удержания пломбы. Многие материалы, используемые при лечении кариеса, требуют от сформированной полости определенную конфигурацию. Однако среди современных пломбировочных материалов есть и те, которые химически связываются с зубом и не требуют создания механических средств удержания.
5. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (согласно клинической ситуации). Этот этап особенно важен для пломб, которые ставятся при глубоком кариесе, когда требуется оказать на «нерв», расположенный достаточно близко к дну сформированной полости, длительное противовоспалительное и противомикробное действие с помощью специальных лечебных прокладок. Изолирующие прокладки под пломбы ставятся в большинстве случаев, так как почти все материалы оказывают раздражающее действие на пульпу.
   
6. Пломбирование полости. Во время установки пломбы определяют ее цвет (при работе с эстетичными материалами), изолируют рабочую поверхность от остальной полости рта коффердамом или простыми ватными валиками, а затем собственно вносят в полость материал согласно инструкции к нему. При этом часто используется ряд дополнительных средств, улучшающих качество и условия работы: матрицы для создания промежутка между пломбой и соседним зубом, клинья для формирования идеального контактного пункта, ретракционную нить для коррекции десны около рабочей зоны и др.
   
7. И, наконец, финишная обработка. После установки пломбы обязательным условием является ее коррекция по прикусу, шлифование и полирование. Это важно, чтобы пломба не травмировала зуб, не вызывала дискомфорт и боль, не имела заусенцев, не скапливала налет, имела характерный нормальному зубу блеск и т. д. Для этого, например, пользуются специальными дисками, полировочными головками, финирами или полирами.

Лечение глубокого кариеса с применением бормашины

Классические методы терапии с препарированием

Задолго до появления современных пломбировочных материалов лечение кариеса проводилось с помощью препарирования (инвазивный метод) и формирования кариозной полости под используемые тогда материалы. При этом для фиксации и надежного удержания пломб требовалось выполнить ряд условий, связанных:

• с большой площадью препарирования;
• с необходимостью соблюдения определенных углов перехода стенок и формы дна;
• с определенной конфигурацией полости;
• с созданием дополнительных полостей и обработкой здоровых тканей зуба;
• с нанесением борами нарезок и подрезок.

Такое лечение кариеса требовало определенных навыков, сноровки и много времени.

Ниже указаны «классические» материалы, которые использовались раньше в стоматологии и используются до сих пор в бюджетных организациях для постоянных пломб:

1. Минеральные цементы (Силицин, Силидонт и некоторые другие);
2. Акриловые и эпоксидные материалы (например, Акрилоксид);
3. Металлические пломбы (амальгамы).

Фотография амальгамных пломб:

Очевидно, что прежде чем появились современные методы лечения кариеса, понадобились годы работы с применением «классических» пломбировочных материалов – многие люди до сих пор ходят с такими пломбами.

На заметку

Во время Великой Отечественной Войны хирург Иван Иванович Щеглов широко применял способ заживления даже самых тяжелых ран путем использования примочек с гипертоническим раствором поваренной соли. Раны всего за несколько дней становились чистыми, розовыми, не гноились, что позволило существенно снизить смертность среди раненных. В дальнейшем появились отдельные свидетельства, что метод Щеглова может быть успешно применен и для лечения осложненного кариеса, точнее, для снятия воспалений и сильнейших болей в тех условиях, когда нет никакой возможности воспользоваться более эффективными методами.

Современные материалы для пломбирования зубов

Со времен неэстетичных и сложно фиксируемых цементов и амальгам прошел не один десяток лет. Современная стоматология требовала новых решений в лечении кариеса, и они появились.

В первую очередь, тенденция привела к отказу от избыточной обработки кариозной полости и снижению объема удаляемых бором здоровых тканей, что ранее требовалось только лишь для механического удержания «древних» пломб.

Кроме механического способа обработки кариозной полости бором (то есть «сверлом») появились и другие способы:

• Химико-механический (растворение «кариеса» химическими средствами и его удаление ручными инструментами);
• Воздушно-абразивный (пескоструйная обработка полости);
• Ультразвуковая очистка полости;
• Лазерное препарирование.

Появились адгезивные техники, связанные с применением специальных химических веществ («клеев»), позволяющих отказаться от рутинных методов постановки пломб и увеличивающих в десятки раз прочность сцепления материала с поверхностями зуба. Были разработаны материалы, обладающие биологической совместимостью с тканями зуба и надежным сцеплением при минимальном препарировании и создании произвольной формы полости.

Самые востребованные классы материалов для лечения кариеса:

• Композиты;
• Стеклоиономерные цементы;
• Компомеры;
• Ормокеры.

Впрочем, внутри каждого класса материалов уже сейчас есть категории, лишь ограниченно применяемые в современной стоматологии для лечения кариеса в виду доказанной за последние десятилетия неэффективности. Часть материалов переместилась в сферу бюджетной стоматологии.

Каждый из перечисленных материалов имеет свой индивидуальный набор свойств, которые можно и нужно комбинировать для достижения оптимального результата лечения кариеса молочных и постоянных зубов на долгосрочную перспективу. При этом разработана не одна техника по их грамотному сочетанию и внесению в полость.

Современные подходы к лечению глубокого кариеса

Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.

Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:

1. Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
2. Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
3. Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
4. Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
5. Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
6. Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
7. Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.

Из практики стоматолога:

На рынке материалов для лечебных прокладок широко представлены следующие:

1. Водная суспензия на основе гидроокиси кальция (Кальрадент, Calcicur, Calasept, CalciumHydroxide, Calcipuipe);
2. Лаки на базе гидроокиси кальция (Контрасил);
3. Кальций-салицилатные цементы, работающие по принципу химического отверждения (Septocalcine Ultra, Кальцесил, Dycal, Life, Calcimol, Alkaliner, Reocap);
4. Светоотверждаемые материалы на базе полимеров, скомбинированных с гидроксидом кальция (Эстерфил Са, Кальцесил LC, Ultra-Blend, CalcimolLC,).

Исследования показали, что наибольший лечебный эффект проявляют препараты на основе водной суспензии гидроксида кальция, но они накладываются под временную пломбу и позволяют вылечить глубокий кариес только в несколько посещений, в отличие от кальций-салицилатных цементов, которые накладываются сразу под постоянную пломбу, но терапевтический эффект их выражен меньше. Большинство стоматологов склоняются к мнению, что лаки и светоотверждаемые лечебные прокладки имеют слабые показатели антисептического и противовоспалительного действия на пульпу зуба.

Лечение кариеса без бормашины

Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.

Перечислим основные:

• Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
• Использование технологии ICON;
• ART-методика.

Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.

Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.

Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:

• Мультифлюорид;
• Бифлюорид;
• Белак F;
• Глуфторед;
• Эмаль-герметизирующий ликвид;
• Белагель Ca/P, Белагель F.

Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.

Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.

Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.

На нижеприведенных фото вы можете наблюдать некоторые этапы лечения кариеса с применением технологии ICON:

Теперь несколько слов о так называемой ART-методике лечения кариеса.

«Классическая» ART-методика – это атравматичное восстановительное лечение или неинвазивный метод лечения кариеса. Он был разработан в Нидерландах. Вместо бормашины для лечения кариеса применяются экскаваторы – специальные ручные инструменты, позволяющие буквально «соскребать» кариозные инфицированные ткани со дна и стенок полости. Затем полость пломбируют стеклоиономерным цементом, выделяющим в ткани фтор и приостанавливающим кариес.

Не стоит обольщаться и искать врача, готового провести вам лечение кариеса ART-методикой. Ручной инструмент чаще всего не способен качественно убрать все пигментированные и инфицированные ткани из полости, что зачастую приводит к необходимости перелечивания зуба. Кстати говоря, при этом ВОЗ рекомендует ART-методику к активному внедрению для жителей бедных регионов, эмигрантов, беженцев и т.д.

В ряде случаев можно применить данную методику для людей, испытывающих панический страх перед бормашиной.

Перспективные варианты лечения кариеса: сэндвич-техника

На сегодняшний день каждый грамотный стоматолог владеет информацией о современных пломбировочных материалах для лечения кариеса зубов. Возможность комбинирования во время работы 2-3 разных материалов дает неоценимую пользу, так как это позволяет максимально полно использовать преимущества каждого варианта.

Одним из самых перспективных вариантов лечения кариеса является сэндвич-техника или, по сути, – техника «бутерброда».

Это интересно

Оправданность применения сэндвич-техники связана с тем, что композиты светового отверждения, или, иначе «световые» пломбы, имеют ряд недостатков:

• Высокие показатели усадки или деформации, что приводит со временем к появлению «ямы» на месте пломбы;
• Отсутствие противокариозного эффекта;
• Недостаточная биосовместимость с тканями зуба (оказывают токсическое действие на ткани пульпы через дно полости).

Все эти недостатки с успехом компенсируют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Также под сэндвич-техникой понимают сочетание композитов и компомеров, а также амальгамы и композита, но они применяются реже.

Например, возможны следующие алгоритмы наложения прокладки из стеклоиономерного цемента при лечении кариеса методом сэндвич:

1. Закрытый сэндвич: прокладка не доходит до краев полости, а значит – не контактирует с жидкостью полости рта;
2. Открытый сэндвич: прокладка перекрывает одну из стенок и контактирует со средой полости рта.

Плюсы методики:

• Возможности прокладки из СИЦ длительно выделять фтор в ткани зуба, что снижает риск возникновения вторичного кариеса;
• Уменьшение усадки пломбы из композита, так как СИЦ надежно ее компенсирует;
• Улучшение естественных цветовых характеристик будущей пломбы за счет цвета СИЦ, имитирующих на дне более темный дентин;
• Возможности СИЦ подавлять рост кариесогенных микроорганизмов;
• Использование данной методики, как часто единственно надежного способа пломбирования пришеечных и поддесневых дефектов, особенно при . В связи с плохой прилипаемостью композитов только к одному дентину, невозможности создать идеально сухую поверхность придесневых и поддесневых реставраций, СИЦ позволяют создать идеально прочный фундамент для них, а также обеспечить через стеклоиономерные цементы связь основной пломбы с тканями зуба.

Ниже на фото показан зуб до и после лечения кариеса с пломбированием методом сэндвич:

Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам

Во время лечения кариеса при одном или сочетании нескольких факторов (плохое оборудование, материалы, уровень подготовки персонала, сложная анатомия зуба, неудобно расположенная кариозная полость и т.д.) иногда возникают осложнения. Перечислим самые популярные из них:

Ниже на картинке схематично показаны примеры ошибок, допускаемых врачами при лечении кариеса (причем не самые страшные):

Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:

• Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
• Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
• По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
• Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).

На заметку

Далеко не каждый человек может решиться после принятия пищи сразу почистить зубы с применением зубной пасты. Большинство людей стремятся продлить чувство удовольствия от вкусной еды как можно дольше. Тем более что культура поведения, заложенная еще со времен советского союза, всегда диктовала необоснованные правила: чистить зубы утром и вечером, забывая о том, что есть еще и обеды, и перекусы в течение дня, когда важно своевременно убрать формирующийся зубной налет и устранить кариесогенную ситуацию в полости рта.

Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.

Интересное видео: так выглядит лечение кариеса под микроскопом

Реставрация при глубоком кариесе на передних верхних зубах

Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Композиты плюсы и минусы

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость . Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

СИЦ — заменит ли?

Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба . Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его .

Учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

Как реставрировать большую полость?

В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях .

Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.

Недостатки СИЦ

Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток - высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

Рациональность сэндвич-техники

В ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами.

Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.

Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20-40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.

Сэндвич-техника на жевательный зуб [Клинический Пример]

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.

Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».

Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).

Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.

Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.

В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Пример сендвич-техники в первом моляре [Клинический Пример]

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании - резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.

Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.

Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».

Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

Использование СИЦ [Выводы]

Наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток - высокую опаковость материала, что влияет на конечный результат реставрации.

Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.

Сэндвич-Техника Более Дешевый И Быстрый Способ Реставрации Жевательных Зубов В Условиях Экономического Кризиса обновлено: Декабрь 30, 2016 автором: Алексей Василевский